気づく
ことばに関する問題
言葉を繰り返す、滑舌が悪い、家族には喋られるのに人前だと喋られなくなる、ことばの発達が遅いなど、言葉に関する問題は様々です。
ここでは、自閉スペクトラム症に見られるオウム返しやエコラリアなどとは異なる、言葉に関する疾患について解説します。
吃音について
吃音とは、話し言葉が流暢にでない発話障害の一つです。どもりとも言われることがあります。吃音に特徴的な非流暢には以下の３つがあります。
- 音の繰り返し（連発）
- 引き延ばし（伸発）
- 言葉を出せずに間があいてしまう（難発、ブロック）
上記のような発話の流暢性が乱れる話し方が吃音とされています。 吃音は、常に生じていることは少なく、状況や場面によって生じてしまうことがほとんどです。では、どういった場面で吃音は生じやすいのでしょうか。
吃音者は話す前にうまく話せるだろうかという不安を持ちます。過去に吃音によって失敗した経験があると、自己紹介の順番が回ってくるなどの自分が人前で話さなければならない状況では特に大きな不安を抱きます。こうした比較的近い将来に人前での発言が迫るような状況では吃音が発現しやすくなります。
自閉スペクトラム症でよくみられる同じことばを繰り返す『エコラリア（反響言語）』とは違い、吃音は苦手な状況によって音の繰り返しが生じてしまうのが大きな違いです。
吃音の原因
吃音には発達性吃音と獲得性吃音の２種類があり、それぞれ原因が異なります。
発達性吃音は体質的要因（吃音になりやすい体質的な特徴）、発達的要因（身体・認知・言語・情緒が急激に発達する時期の影響）、環境要因（周囲の人との関係や生活する中での出来事）などによって現れます。 獲得性吃音は神経学的疾患や脳損傷などの『神経原性』のものと、心的なストレスや外傷体験に続いて生じる『心因性』のものとがあります。
吃音は自然となくなるのか
吃音の発症は主に２〜４歳にピークがあり、発症率はおよそ５〜８%程度であると言われています。その一方で、全ての人の中での吃音のある人の数を示す有病率は全体の0.72〜1%程度であるとの報告があります。
このことから、計算上では吃音のある人のうち50〜90%が治癒すると考えられます。
また、吃音の発症や自然治癒に関連する要因としては家族歴、性別、言語発達、その他の障害の合併の有無など様々な報告があります。しかしそれらの要因の相互作用やどの程度関与するかなどは詳しくわかっていません。
治療は必要なのか
前述したように吃音は自然に改善する場合が少なくありません。そのため早期に介入（治療行為）を開始することにより、自然改善が見込めた例に対しても不要な介入を行うことになってしまう場合もあるのです。しかし、だからといって介入をしないのも、十分な改善がなされない結果となってしまうことがあります。
吃音に対する積極的な介入を行うタイミングの判断は患者の年齢によって変わります。３歳児クラスまでは経過観察、４歳児クラスまでは積極的な介入開始の検討、５歳児クラスまでは積極的な介入の開始を推奨が基本方針とされています。
吃音のまとめ
海外では吃音に関する様々な研究が進んでおり、原因や治療法などの知見が更新されています。しかし日本ではこれらの更新された知見は浸透しておらず、まだまだ知識の更新と治療戦略の構築が不十分と言われています。日本の吃音診療ガイドラインはまだ暫定版のみしかなく今後の研究の進展が待たれるところです。
国立障害者リハビリテーションセンター研究所 吃音について
http://www.rehab.go.jp/ri/departj/kankaku/466/2/
幼児吃音臨床ガイドライン
http://kitsuon-kenkyu.umin.jp/guideline/v0/PreschoolStutteringClinicalGL320200331.pdf
日本吃音臨床研究会
https://kituonkenkyu.org/0002_001_01.html
チックについて
チックは、急に運動したり、声や音を出したりすることが繰り返される疾患で、比較的男児に見られます。これらの行動は本人の意思によるものではなく、癖の一種と考えられています。
チックの症状は、運動性チックと音声性チックに分けられ、運動チックと音声チックの両方が1年以上みられる場合はトゥレット症候群と呼ばれます。この症候群の発症率は10,000人に4～5人で神経系疾患の難病に認定されています。
チックの主な症状には以下のものがあります。
- 単純運動チック
強いまばたきをする、首をかしげる、肩をすくめる、顔をしかめる、手足の曲げ伸ばしなど。 - 複雑運動チック
蹴る、跳ぶ、倒れこむ、叩く、他の人の動作のものまね、など。 他にも髪を抜く、つくり笑い、自傷行為やこだわり、突然怒り出すなど、一見意識的に行っているようにみえる行為も含まれます。 - 単純音声チック
「ん」や「あ」など意味のない声や音を出す、鼻を鳴らす、唸る、咳払いをする、など。 - 複雑音声チック
自分や他人が言ったことを繰り返す(反復言語、反響言語)、卑猥な言葉や人を罵る言葉(汚言)など、その場ではふさわしくないことを言う。
症状の出現の前には、どうしてもその動作をしたい、声に出したいという気持ちが高まり、症状が出現すると一時的にすっきりすることがあります。このような点が自閉スペクトラム症でよくみられる反響言語（エコラリア）と異なります
チックの原因
基本的な原因は生まれつきの脳の体質であると考えられていますが、詳しいことはまだわかっていません。チック症の症状がまばたきの場合、もともと結膜炎などで目がかゆくて目をパチパチとしていたのがクセになってしまい、それがチック症へと発展した症例もあり、原因は様々です。強くて長引くチックは同じ家族にみられやすく、多少の遺伝性もあると考えられています。
どういった場面で発症しやすいか
不安や緊張、興奮、疲労などにより症状が出やすくなることがあります。一方で、心身ともに落ち着いている状態のときは改善する傾向にあります。また、注意欠陥・多動性障害、強迫性障害に合併することが知られています。
チックは改善するのか
チックは就学前後の5〜6歳ごろに単純運動チックで発症することが多く、１年以内に自然に改善することが少なくないようです。症状は改善したり悪化したりを繰り返しますが、児童期～青年期を過ぎれば自然と症状が出なくなることが多いようです。反復練習により、ある程度、意識的に症状を抑えることが可能になることがあるほか、治療によって症状を軽くすることも可能です。
チックの治療
症状が軽い場合、特に一時的にチックが出現している場合は治療をせずに経過観察することが多いです。チックの症状が強い場合には、薬物療法が行われることがあります。また、合併する発達障害や強迫症状が生活を困難にすることもあるため、それらに対する対応も必要になります。治療法には以下のようなものがあります。
心理教育および環境調整
心理教育では、チックの症状で困っている本人や家族、学校や職場など周囲の人々にチックに関する理解を促し、ストレスがかかる環境であればストレスを減らす工夫を行います。具体的には、「変わった癖だね」「抑えられないの？」などとチックの症状を指摘しないようにしたり、症状が悪化した際に落ち着くことができる場所を用意したりします。 環境調整ではチック症の症状自体の治癒や消失ではなく、症状の悪循環を防ぐことが目的となります。
認知行動療法
認知行動療法とは、行動の調整を学習することを目指す行動療法と、チック症に対する本人の認知の仕方を変えることで、ストレスの軽減を目指す認知療法を合わせた方法で、心理的治療の一種です。
例えば、チック症の症状と両立しないような動きをするように訓練する「ハビット・リバ－サル法」があり、海外では成人にも有効であるという研究結果があります。
薬物療法
重症の症状に対しては薬物治療を行うこともあります。チック症の治療薬で最も一般的なのはドーパミンの働きを抑える抗精神病薬です。ハロペリドールやリスペリドンが例として挙げられます。しかし、強い眠気や動きが鈍くなるなどの副作用が出ることもあるため、年少者ではチックの出現が改善したら服薬量を減量していくなど調整が必要です。
外科治療
難治性のチック症の場合は、深部脳刺激療法（DBS）という手術の選択もあります。これは大脳基底核に電極を埋め込んで持続的に刺激し、脳の活動を変化させる手術です。DBSの治療はけっして大手術ではありませんが、手術による合併症と刺激による副作用があります。
どの診療科を受診したらよいのか
チック症は幼児・児童期から青年期にかけての発症が多いので、主に小児科や小児神経科・児童精神科で診察を行います。成人期になってから発症した場合は、精神科や神経内科を受診しましょう。
～子どもによくみられる症状～ 「チック」
https://www.lab.toho-u.ac.jp/med/sakura/ped/links/tjoimi0000000apr-att/tjoimi0000000awb.pdf
チック | NCNP病院 国立精神・神経医療研究センター
https://www.ncnp.go.jp/hospital/patient/disease16.html
緘黙について
緘黙（かんもく）は、言葉を話せるにも関わらずある状況下では話せなくなる状態です。選択性緘黙や場面緘黙と言われることが多いのは、家族や友達とは話せるのに、学校や知らない人など、特定の場面（場所や人）では沈黙してしまうからです。 うなずいたり、書いたりして言葉以外の方法でコミュニケーションをとれる場合もありますが、緘黙症状が強い場合、うなずいたり（動作をしたり）、表情を見せたり（反応したり）することも滑らかにできなくなることがあります。 本人も本当は話をしたいのに、いざその場になると声が出ないことに苦しんでいることが多く、決してわざと喋らないでいる、反応を押し殺しているわけではありません。
家庭では話せるのに学校では話せないために、保護者と教師とで子どもの捉え方が全く異なることが少なくありません。声が出なくなる場面が学校であることが多く、音読や発表などの学習評価が困難になることがあります。また、教師や友達の声掛けに反応しないために反抗的だと捉えられたり、トイレに行きたいと言えずに排泄に失敗したりするなど、学校生活上の問題につながることがあります。
頭部外傷により言葉をうまく話せなくなったり理解が難しくなったりする失語症や、恐ろしい体験をしたり目にしたりしたことで常に声が出なくなる失声症とは異なります。そのため、緘黙の本人は聞いた言葉は理解でき、状況や方法によっては言葉や思いを伝えることができます。
緘黙の原因
報告によりまちまちですが、緘黙の有病率は0.03～1%の間と推計されています。また、男児より女児に多いという報告がありますが、男女差も報告によりまちまちです。
緘黙の原因には、緊張しやすい、不安になりやすい性格、家庭環境が影響した集団経験の不足など、様々なものが指摘されていますが、有力な要因として考えられているのは、感情に関連する脳の扁桃体という領域が過剰に反応しやすいことによって、人とコミュニケーションをとる時に過剰に不安になってしまうという説です。しかし、正確なことはわかっていません。
緘黙の治療と対応
緘黙は言葉を話せなくなる症状ですが、アメリカ精神医学会の診断基準であるDSM-5（精神疾患の診断・統計マニュアル 第5版）では、言葉の問題ではなく不安症のカテゴリーに含まれます。そのため。薬物治療では抗不安薬が処方されることが少なくありません。その他の治療法として、遊戯療法や認知行動療法が実施されることがあります。認知行動療法では、人、活動、場所の組み合わせで徐々に安心できる状況を増やしていく方法がとられることがあります。例えば、お母さんとは安心してお話ができるのならば、安心できるお母さんと一緒に少し不安な子育て支援センターに行ってみる。例えば、よく知って運転手にもなれる電車ごっこで、少し不安だけど友達を誘ってみるなど。
遊戯療法や認知行動療法についてはこちらを参照ください。
会話する機能に問題はないのだからと、話すことを強要してはいけません。逆にプレッシャーになり、さらに会話することや反応することへの不安が強くなってしまいます。また、話すことが不安なのだからそっとしておいてあげようと、対応をしないでいることも適切とはいえません。既に述べた通り、黙症の本人は聞いた言葉は理解でき、状況や方法によっては言葉や思いを伝えることができるため、本人には周囲の子どもと同じように説明してあげつつ、反応はその子どもがやりやすい方法や状況で求めましょう。
かんもくねっと
http://kanmoku.org/
言葉の遅れについて
言葉の遅れとは、専門的な用語では言語発達遅滞といい、発語や言葉の理解が、年齢から予測される平均的な状態よりも大幅に遅れることを言います。
言語発達遅滞には以下の2種類があります。
1つ目は乳児期の時点では言葉が遅れていても、成長過程において、遅れが目立たなくなる場合です。この場合は、ただ言葉の習得が遅いだけであり育ちのスピードの個人差の範囲であると言えます。
2つ目は、発達や聴覚などに障害があり、それが原因で言葉の遅れが生じる場合です。
言葉の遅れの主な原因
①聴覚障害
聴覚に障害が生じると、言葉が歪んで聞こえる、音が小さく聞こえるなどの症状を呈します。これによりことばが遅れることがあります。難聴や聴覚障害の場合には、聞こえを改善するための訓練や治療を行い、視覚的な手段を使ったコミュニケーションの方法を習得する必要があります。そのため早期の対応が必要不可欠です。
②知的発達の問題
知的能力症に伴う言葉の遅れで、言葉の理解や語彙の発達、象徴機能の発達に遅れが生じ、これらが原因で言葉が遅れます。
③発声発語器官の機能障害
脳性麻痺や肢体不自由、口蓋裂など発声発語器官の麻痺や形態の異常が原因で、話しことばに困難が生じます。
④不適切な言語環境
虐待や２か国語などの養育環境が原因で言葉が遅れることもあります。
言葉の遅れへの対応
難聴などの聴覚障害によって言葉の遅れが生じている場合には、補聴器や人工内耳を早期に利用して音声を聞き取れるようにすることで、発語や会話を十分にできるようになります。現在の日本では、子どもが生まれた直後に聴覚に異常がないかを検査することができます。聴覚障害のある幼児は聾学校幼稚部で教育を受けることができ、早期に専門の支援を受けることができます。
言葉の遅れが知的発達の問題によって生じている場合、素因にある認知や理解の遅れによって言語発達の基礎が不十分である可能性が高いため、認知機能の発達を促すことが支援方法の一つになります。幼児期の認知機能は活動能力や手指の巧緻性などと深くかかわっています。例えば活動能力が高まることで探索行動が増加します。手指の巧緻性が増すことで「あぁしよう」「こうしよう」と操作性が高まり複雑な試行錯誤が可能となります。そのため、認知機能の向上には多くの領域からの総合的な支援が必要になることが少なくありません。
脳性麻痺や肢体不自由、口蓋裂などによって発声発語器官に異常がある場合には、発声などの運動機能への支援を行うほか、後に紹介するAAC（補助代替コミュニケーション）の利用を進めていくことがあります。
構音障害とは
構音障害とは「正確な音を構成できない障害」をいいます。構音の発達は言葉の発達の一部であるため、幼児期に言葉をうまく発することができない、滑舌が悪くて上手に聞き取れないような場合には、言語発達に応じて評価し、構音を整える訓練が必要となります。一般的に、構音は６～７歳までに完成します。いいかえれば、小学校入学以降も正常な構音を獲得できていないようであれば注意が必要です。
構音障害は原因によって５つの種類に分けられます。
- 運動障害性構音障害
原因：脳血管疾患や頭部の外傷などによる脳や神経の発音を担う部分の損傷。
症状：舌や唇などに麻痺などの問題が生じます。これにより、発音に必要な運動ができないため、構音が上手くできません。 - 器質性構音障害
原因：舌や唇など発音に必要な部位の構造の問題。
症状：発音に必要な部位に構造の問題があることによって発音に必要な動きが難しくなります。構造異常には先天的なものと後天的なものがあります。
・先天的な構造異常…舌小帯短縮症、口唇口蓋裂など
・後天的な構造異常…事故や手術による後遺症など - 機能性構音障害
原因：舌や唇に構造や麻痺などのはっきりとした問題はありません。
症状：舌が不器用、舌の使い方の癖などによって構音に困難が生じます。 - 感覚性構音障害
原因：聴覚障害、発音に必要な器官の感覚に問題があるなど。
症状：自分の話している発音を聴覚もしくは他の感覚で正しく認識できないため、発音がうまくできません。 - 言語性構音障害
原因：言語学習障害に伴う発音の発達の遅れ、母国語が日本語でないなど。
症状：韓国語話者は「ホ」が苦手、英語話者は「つ」が苦手などの例があります。
構音障害の改善方法
構音障害は種類や症状によって選択できる改善方法が異なります。
補綴
補綴とは、口の中の構造を補い発音しやすくするために装着する補助具です。例えば、器質性構音障害や運動障害性構音障害で舌が口の天井に届かない場合、舌を口の天井に触れられるようにするための補助具などがあります。
手術
手術を行う例として、舌小帯短縮症や口唇口蓋裂などがあります。手術は器質性構音障害で行うことがほとんどですが運動障害性構音障害でも行うことがあります。
言語聴覚療法
コミュニケーション機能に障害のある人に対し、言語聴覚士による検査を行い、要因や課題に応じて訓練や指導などを行います。また、言語のみならず、摂食に関する疾患にも対応しており、食事の飲み込みなど嚥下機能の改善を目指したリハビリテーションも言語聴覚療法の対象範囲です。言語聴覚士についてはこちらを参照ください。
言語発達遅滞 一般社団法人岡山県言語聴覚士会
http://www.kawasaki-m.ac.jp/mw/commhw/okayamast/cms/?page_id=40
オンラインはじめのいっぽ（構音指導の資料） 全国公立学校難聴・言語障害教育研究協議会
http://www.zennangen.com
AAC（補助代替コミュニケーション）の活用
AACとは、Augmentative and Alternative Communicationの略で、日本語では「補助代替コミュニケーション」と言います。具体的にはイラストやシンボルを配列して要求を伝えたり、音声の代わりに文字を伝えたりする方法があります。
例えば前者の方法では、『お菓子』の絵カード、『欲しい』のイラストを組み合わせて提示することで「おやつがほしい」と相手に伝えることができます。代表的なものにPECS®（Picture Exchange Communication System®：絵カード交換式コミュニケーションシステム）があるほか、スマートフォンやタブレットPCで、無料で利用できるアプリケーションの開発も進んでいます。
保護者の方には「AACを利用することで、ますます言葉を発しなくなるのでは？」と不安を覚える方が少なくありません。現在のところ、AACの利用が言語発達にどのような影響を与えるかについては明確な回答はでていません。しかし、AACの目的が言語発達ではなくコミュニケーションの促進であることから、話したくても話せない、どのように伝えてよいかわからない子どもたちにおいては、相手とやりとりする喜びを感じ、もっと人と関わってみたいと意欲を高めることにつながっていく手段と言えるでしょう。
AAC（補助代替コミュニケーション）について 東京都立心身障害者口腔保健センター
発語の少ない幼児児童生徒への拡大代替コミュニケーションの指導 鹿児島県総合教育センター
絵カード交換式コミュニケーションシステム（PECS）® Pyramid Educational Consultants of Japan
えこみゅ LITALICO
トーキングエイド 東京都障害者IT地域支援センター
